為救助罹患糖尿病足部傷口潰瘍的低收入病患,特擬定補助案供糖尿病足患者免費使用「速必一®」乳膏,促進足部潰瘍傷口癒合,減少截肢和失能。
申請資格
糖尿病足患者,經主治醫師診斷須使用「速必一®」乳膏治療,且經各縣市政府列冊之低收入戶者,得以申請醫療補助。
申請程序
由個案之主治醫師向本公司業務代表提出使用「速必一®」乳膏治療之個案相關資料,並由業務代表協助填寫申請表格向「醫藥學術部」提出事前審查,經核准後得以補助使用。
案件申請時,請檢附下列文件:
- 低收入戶糖尿病足患者使用「速必一®」乳膏補助申請單 (附件一)
- 醫療機構診斷證明書
- 病歷摘要
- 個人資料保護法告知暨同意書 (附件二)
- 個案政府列冊之低收入戶證明
- 分享糖尿病足潰瘍治療經驗案例同意書 (附件三)
受理窗口:
- 合一生技醫藥學術部:medicalscience@onenessbio.com.tw
- Line帳號 @fespixon
申請案採隨到隨審方式提出,由合一「醫藥學術部」安排專業審核委員審核。經審核簽章通過後,憑核准數量之「速必一®」乳膏處方箋,至藥局調劑領藥。
文件表單